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Historisches Ansicht des Lazaretts im Kasino Frohnau

Ein Ausflug in Pflegegeschichte und Pflegewissenschaft

Prof. Dr. Karen Nolte zur Geschichte der Pflege

Beschäftigte in der Pflegebranche und ihre belastenden, oft überlastenden Arbeitssituationen sind spätestens seit Ausbruch der Corona-Pandemie zunehmend in das öffentliche Bewusstsein geraten. Doch wie alt ist der Pflegeberuf überhaupt und warum leidet er trotz der hohen Verantwortung für die Mitarbeitenden sowie trotz Fachkräftemangels auch heute noch an fehlender Wertschätzung und Anerkennung? Prof. Dr. Karen Nolte, Direktorin am Institut für Geschichte und Ethik der Medizin der Ruprecht-Karls-Universität in Heidelberg und eine profilierte Kennerin der Pflegegeschichte, gibt Antworten.

Den Artikel zum Interview findet ihr in der Ausgabe des WIR-Magazins 1/2023

Florence Nightingale war eine britische Krankenschwester, Statistikerin. Im 19. Jahrhundert war sie die Begründerin der modernen westlichen Krankenpflege und einflussreiche Reformerin des Sanitätswesens und der Gesundheitsfürsorge in Großbritannien und Britisch-Indien.

Sehr geehrte Frau Dr. Nolte, Sie haben sich als Medizinhistorikerin auf den Bereich der Pflegegeschichte spezialisiert. Warum braucht Pflege eine eigene Geschichte und wie lässt sie sich am besten schreiben?

Innerhalb der Medizingeschichte ist die Geschichte der Pflege ein relativ junger Zweig. Vorher war sie sehr stark vernachlässigt und wird daher jetzt gesondert beforscht. Wenn man sich das traditionsreiche Forschungsgebiet der Krankenhausgeschichte anschaut, erkennt man die Arztzentrierung und später auch einen Perspektivenwechsel auf die Patienten und Patientinnen. Aber in der historischen Betrachtung sind Pflegende nicht im Blick. Das ist für das Krankenhauswesen und die wichtige Rolle, die Pflegende dort schon immer eingenommen haben, schon verwunderlich. Das änderte sich erst, als Pflegende ihre Geschichte selbst schrieben. Mittlerweile blicken wir hier auf eine längere Tradition und verzeichnen bereits Meilensteine: Hilde Steppe, zum Beispiel, setzte mit ihren Forschungen in der Pflegegeschichte wichtige Standards.

Mit der pflegehistorischen Forschung in der Medizingeschichte begann Eduard Seidler bereits in den 1960er Jahren, dann gab es eine lange Pause und Christoph Schweikardt belebte die Pflegegeschichtsdchreibung in der Medizingeschichte wieder Anfang der 2000er Jahre. Die Pflegegeschichte wird nun auch von Historikerinnen und Historikern geschrieben. Das ist wichtig, denn ohne eine geschichtswissenschaftliche Aufarbeitung fehlt eine sorgfältige Quellenkritik und eine historische Kontextualisierung.

Warum hat sich gerade in den letzten Jahren ein verstärktes historisches Interesse an der Pflege entwickelt?

Das gestiegene Interesse an der Pflegegeschichte habe ich auch festgestellt, als ich in Heidelberg meinen Ruf erhielt. Ich habe bisher sehr gute Profilierungen in anderen Bereichen der Medizingeschichte wie „Psychiatriegeschichte“, „Geschichte der Frauenheilkunde“ und „Geschichte der materiellen Kultur“, aber auch in der Pflegegeschichte. Erfreulicherweise wurde aber in Heidelberg der Schwerpunkt Pflegegeschichte und eine Verbindung zum parallel neu eingerichteten Lehrstuhl für Pflege- und Therapiewissenschaft sowie dem Studiengang „Interprofessionelle Gesundheitsversorgung“ zur Akademisierung der nicht-ärztlichen Gesundheitsberufe ausdrücklich gewünscht.

Pflegeschülerinnen üben Betten beziehen, Krakau 1926, The Rockefeller Archive

„Man versteht den Pflegeberuf und das Verhalten von Pflegenden eigentlich auch erst, wenn man ihre Geschichte kennt.“

Prof. Dr. Karen Nolte

In Deutschland ist aber eine pflegehistorische Forschung noch lange nicht etabliert. Aber gerade wenn man sich mit der Pflegegeschichte beschäftigt, weiß man auch, woher viele Probleme im Alltag und auch in der Zusammenarbeit kommen. Diese sind nämlich ganz stark historisch bedingt. Und man versteht den Pflegeberuf und das Verhalten von Pflegenden eigentlich auch erst, wenn man ihre Geschichte kennt. Die Pflegegeschichte kann sehr dabei helfen, sich gegenseitig zu verstehen.

Die Entstehung der Pflegeberufe

Welche historischen Definitionen zur Pflegegeschichte und zur den unterschiedlichen Pflegeberufen, die in alle gesellschaftlichen Bereiche vom Krankenhaus über ambulante Pflege bis zu Grenzbereichen wie die Heilerziehungspflege hineinreicht, gibt es?

Bei der Pflegeforschung muss man das jeweilige Thema spezifisch definieren, zu anderen Feldern auch abgrenzen oder Überschneidungen benennen. Das bekannteste Beispiel in der Pflegegeschichte ist die Geschichte der Krankenpflege im Krankenhaus. Die ambulante Pflege hingegen ist mit ein paar Arbeiten zur Geschichte der Gemeindepflege noch nicht so gut erforscht. Ähnlich verhält es sich mit der häuslichen Pflege oder mit der Altenpflege, moderner ausgedrückt, Langzeitpflege. In Hinblick auf das Professionsverständnis und berufliche Standards ist die Altenpflege ein noch sehr junger Beruf, obwohl alte Menschen natürlich schon immer gepflegt worden sind. Aber zur Geschichte der Altenpflege gibt es bisher eigentlich nur zwei größere Forschungsarbeiten.

Wahrscheinlich liegt das auch am Quellenproblem? Bei der Krankenhauspflege gibt es die Archive der Organisationen, bei der ambulanten und auch privaten Pflege sieht das wahrscheinlich schwieriger aus?

Auch im Krankenhaus haben wir ein massives Quellenproblem, weil die Pflegeberichte in der Regel nicht überliefert sind. Wenn wir Patientenakten inklusive Pflegeberichte vorfinden, freuen wir uns. So selten ist das. Um dennoch Aussagen zu Pflege mit Hilfe von Patientenakten treffen zu können, hat zum Beispiel Sabine Braunschweig in der Schweiz eine sehr gute Methode entwickelt. Sie forscht zu Psychiatriegeschichte und konnte aus den Berichten der Ärzte herauslesen, was Psychiatrie-Pflegende ihnen aus dem Stationsalltag über die Patienten und Patientinnen berichtet hatten. Aus den Lehrbüchern zur Psychiatriepflege konnte sie rekonstruieren, wie Pflegende für das Berichterstatten ausgebildet wurden.

Eine meiner Doktorandinnen hat Pflegebücher aus der Heil- und Pflegeanstalt in Lohr aus den 1930er und 1940er Jahren untersucht. Das sind drei Hausbücher mit Berichten von Pflegenden, ein besonderer Überlieferungsfund. Normalerweise wurden Pflegeberichte weggeworfen. Das zeigt auch, welchen Stellenwert Pflege in der historischen Überlieferung zugeschrieben wurde. Denn es ist eine Entscheidung, etwas aufzuheben oder wegzuwerfen. Die beste Quellenüberlieferung hat die protestantische Krankenpflege. In Kaiserswerth gibt es ein tolles Archiv. Mit den Archivstücken können wir nahezu alle Bereiche der Pflege rekonstruieren, mit der Einschränkung, dass es sich um eine konfessionelle Perspektive aus der Diakonissengemeinschaft handelt. Dort finden wir überlieferte Briefe und Berichte an das jeweilige Vorsteherpaar, die alltagsnah aber auch entsprechend gefiltert informieren.

Die „Hollywood-Schwestern“ begründen die Pflegewissenschaft

Die Pflege hat sich in den vergangenen ca. 200 Jahren zunehmend spezialisiert und ausdifferenziert – bis hin zur Akademisierung. Wie hat sich das in Ihrer Wahrnehmung auf das Ansehen der Pflege ausgewirkt?

Heidelberg ist quasi die Wiege der Akademisierung der Pflegewissenschaften in Deutschland. Hier hat 1953 die Rockefeller Foundation eine Schwesternschule der Universität in Heidelberg gegründet. Pflegende sollten nach amerikanischem Vorbild an einer Nursing School akademisch ausgebildet werden. Der Lehrplan hatte einen theoretisch-orientierten Schwerpunkt. Die Ärzte wehrten sich einerseits gegen den akademischen Abschluss dieser Pflegenden, befürworteten hingegen ironischerweise diese Schule, um Frauen statt eines Medizinstudiums eine etwas anspruchsvollere Pflegeausbildung anzubieten. Am Klinikum in Heidelberg gab es auch eine zweite Krankenpflegeschule, die ganz nach dem regulären, eher praxisorientierten System ausbildete. In der Praxis gab es zwischen beiden Schulen Konflikte, denn die Pflegeschülerinnen der Schwesternschule der Universität wurden nicht regulär als Personal eigeplant und mussten daher in der Praxis weniger als die Schülerinnen der anderen Krankenpflegeschule arbeiten. Im Klinikum waren die akademisch orientierten Pflegeschülerinnen daher nicht beliebt. Sie wurden als Holly-Schwestern oder Hollywood-Schwestern bezeichnet. Woher diese Bezeichnung kommt, weiß man nicht so genau. Holly wahrscheinlich in Anlehnung an holiday, Urlaub, weil die Schwestern weniger zu arbeiten hatten. Hollywood steht für Glamour. Die Frauen trugen rosafarbene Kittel und kamen überwiegend aus dem Bildungsbürgertum und aus adeligen Familien. Schon durch das obligatorische Schulgeld war die „Holly-Schule“ auch sozial exklusiver. Interessant ist, dass die ersten Pflegewissenschaftlerinnen in Deutschland dort ihre Ausbildung gemacht haben. Sie haben dann später im Ausland Nursing Science studiert, sind wieder nach Deutschland zurückgekommen und haben die Pflegewissenschaft in Deutschland mitbegründet.

„Im internationalen Vergleich ist die deutsche Pflegeausbildung das absolute Schlusslicht.“

Prof. Dr. Karen Nolte

Die erste Nursing School in den USA wurde Ende des 19. Jahrhundert gegründet. Auch die Pflegekräfte, die zum Beispiel in den 1960er-Jahren aus Südkorea nach Deutschland angeworben wurden, waren akademisch ausgebildet. Ich denke, dass die Akademisierung wichtig und unumgänglich ist. Deutschland hat heute einen akademischen und einen nicht-akademischen Ausbildungsweg. Doch die pflegewissenschaftlichen Studiengänge können ihre Studienplätze nur schwer besetzen. Es ist attraktiver, eine Ausbildung zu machen, wo man gleich Geld verdient und letztendlich die gleiche Arbeit macht wie die Auszubildenden mit einem akademischen Abschluss. Zudem muss man für das Studium bezahlen.

Daher studieren nur die, die inhaltlich wirklich an dem Studium interessiert sind. Zudem prägt die Art der Ausbildung das berufliche Selbstverständnis. Ich bin davon überzeugt, dass man sein eigenes Handeln anders reflektiert, wenn man akademisch ausgebildet ist und auch auf Augenhöhe mit den anderen Gesundheitsberufen agieren kann. Das zeigt auch eine Interviewstudie zur Situation der Pflegefachkräfte während der COVID-Pandemie. Dort fällt auf, dass die Befragten mit einer akademischen Ausbildung ganz anders über ihren fordernden Berufsalltag reflektieren und sich auch anders positionieren.

Einblick in Pflegegeschichte: Historisches Werbeplakat mit einer Rote Kreuz Schwester

Pflege hat sowohl eine private, familiäre Dimension (Pflege in der Familie) als auch eine professionelle, berufspolitische Seite. Wie lassen sich aus historischer Perspektive diese beiden Stränge voneinander trennen? Wann entsteht das Berufsbild „Pflegekraft“?

Das hängt von der jeweiligen Definition ab. Um 1836 herum setzte Kaiserswerth mit Lehrbüchern zu theoretischem und praktischem Wissen erstmalig Ausbildungsstandards. Allerdings waren die Ausbildungsdauer und die Inhalte noch nicht fest definiert. Letztendlich haben die besagten Vorsteherpaare entschieden, wann eine Frau fit für die Krankenpflege war und wann man sie in die Gemeindepflege oder in Krankenhäuser entsenden konnte. Trotz einiger Reformen der Krankenpflegeausbildung seit 1907 vollzog sich eine durchgreifende Verberuflichung der Krankenpflege hat sich erst in der Nachkriegszeit mit der Reform der Krankenpflege und durch das Krankenpflegegesetz von 1957. Hier wurde erstmalig eine zweijährige Ausbildung mit einem einjährigen Praktikum festgelegt. 1965 erfolgte die Erweiterung auf eine dreijährige Ausbildung. Eine Verberuflichung hat auch deshalb stattgefunden, weil Krankenpflege das erste Mal als Beruf mit einer geregelten Arbeitszeit definiert und wahrgenommen wurde. Bis in die 1960er Jahre dominierte noch immer das Modell des christlichen Liebesdienstes in der Krankenpflege, in dem Frauen ihr ganzes Leben der Krankenpflege gewidmet haben. Auch wenn die Pflegenden nur ein kleines „Taschengeld“ und kein Gehalt bekamen, so wurde ihnen im Alter und bei Krankheit durchaus eine sehr gute Versorgung geboten.

Als Alternative zum Heiraten war dieses Modell allerdings in der Nachkriegszeit nicht mehr attraktiv, weil Frauen in anderen Bereichen Beruf und Familie vereinbaren konnten und so andere Alternativen hatten.

„Eine Schwester ist eine Krankenschwester, die ausgebildet ist und weiß, was sie tut.“

Prof. Dr. Karen Nolte

Männer in der Pflegehierachie

Zum Glück gibt es heute auch männliche Pfleger. Wie kann man das historisch einordnen?

In konfessionellen Pflegeorden haben Männer auch schon in der Vormoderne gepflegt. Im 19. Jahrhundert arbeiteten sogenannte Lohnwärter in den Krankenhäusern. Diese männlichen Pflegenden hatten keine Ausbildung. Man brauchte sie im Krankenhaus für körperlich schwere Hebearbeiten. Es gibt noch nicht so lange Krankenbetten mit Rollen und Krankenhäuser mit Aufzügen. Im 19. Jahrhundert wurden die Patienten und Patientinnen zu ihren Untersuchungen und in den Operationssaal getragen. Dafür brauchte man kräftige Männer, die ein schlechteres Ansehen hatten als die weiblichen Pflegenden, die in der Regel aus konfessionellen oder weltlichen Schwesternschaften kamen. Die Bezeichnung „Schwester“, die heute so in den Verruf geraten ist, war eine Ehrenbezeichnung. Eine Schwester ist eine Krankenschwester, die ausgebildet ist und weiß, was sie tut. Männer waren auch lange Zeit aus dem Ausbildungssystem ausgeschlossen, weil die Ausbildung in den Schwesternschaften stattfand. Diese nahmen keine Männer auf. Die Ausnahme bildet die Psychiatrie-Pflege. Dort waren Männer aufgrund ihrer körperlichen Kraft gerade im Umgang mit gewalttätigen Patienten von jeher unverzichtbar. Hier wurden Frauen wie Männer bis zu dem Krankenpflegesetz 1957 in hausinternen Ausbildungen der einzelnen Krankenhäuser und Kliniken speziell für die Psychiatriepflege ausgebildet.

„Für den Großteil der Männer ist Pflege bis heute kein attraktiver Beruf.“

Prof. Dr. Karen Nolte

Interessanterweise nahm die Zahl der männlichen Pflegefachkräfte mit der Verberuflichung der Krankenpflege in den späten 1950er-Jahren zu. Auch bedingt durch die Schwesternnot in der Nachkriegszeit wurde versucht, Männer für die Krankenpflege zu gewinnen. Der Pflegenotstand lässt sich auf den Nachwuchsmangel in den Schwesterschaften und auf die Expansion des Krankenhauswesens in den späten 1950er-, in den 1960er-Jahren verbunden mit einer Erhöhung der Zahl der Krankenbetten zurückführen. Die beschriebenen Zustände und die Klagen des Pflegepersonals sind mit dem heutigen Pflegenotstand vergleichbar. Christoph Schwamm hat dazu geforscht und die Strategien, mit Hilfe derer man versuchte, Männern die Pflege schmackhaft zu machen, herausgearbeitet. Demnach betonte man die technischen Aspekte der Pflegearbeit im Operationssaal und in der Intensivpflege. Auch eine neue Berufsbezeichnung hat man sich überlegt: Die Männer sollten als Klinikassistenten bezeichnet werden. All diese Bemühungen haben aber nicht dazu geführt, tatsächlich mehr Männer für die Pflege zu gewinnen. Denn die Arbeitsbedingungen wurden dadurch, dass man die Berufsbezeichnung geändert hat, nicht besser. Männliche Pfleger haben die Erfahrung gemacht, dass die Arbeitsbedingungen, die Bezahlung und die Karriere- und Aufstiegsmöglichkeiten nicht gut genug waren, um eine Familie zu ernähren. Zudem war der Beruf weiterhin weiblich konnotiert – für Männer ist Pflege bis heute kein attraktiver Beruf.

Sie beschäftigen sich auch mit der Geschichte der Gesundheitsberufe: Oftmals ist in der öffentlichen Wahrnehmung gar nicht so klar, wie interdisziplinär Gesundheitsversorgung oder auch die Behindertenhilfe ist. Wie stellt sich das denn aus einer historischen Perspektive dar?

Was wir heute als Behindertenhilfe oder vielleicht auch als Heilerziehungspflege bezeichnen, ist aus der allgemeinen Pflege hervorgegangen. Menschen mit Behinderungen wurden in Heil- und Pflegeanstalten, eigentlich in psychiatrischen Einrichtungen untergebracht. Erst in der Zeit des Nationalsozialismus hat man diese Form der Unterbringung hinterfragt. Eine psychiatriehistorische Aufarbeitung steht noch am Anfang. Aber zumindest was Disability History in der Pflege anbelangt findet diese hauptsächlich in psychiatriehistorischen Arbeiten statt. Das ist ein Bereich, der auch für die Pflege und Medizingeschichte interessant wird, mit dem sich aber bisher wenige wissenschaftliche Arbeiten beschäftigt haben. Zwar ist die Psychiatrie-Geschichte insgesamt in der allgemeinen Geschichtswissenschaft ein beliebtes Forschungsfeld. Doch zur Psychiatrie-Pflege in Deutschland gibt es nur ganz wenige wissenschaftliche Arbeiten. Somit haben wir auch hier einen großen Forschungsbedarf.

Frau Prof. Dr. Nolte, vielen Dank für das Gespräch.

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