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Michael Ertel sitzt am Schreibtisch, vor ihm ein Laptop und Notizblock, er hat ein Stethoskop um den Hals, im Vordergrund erkennt man ein Ergometer, im Hintergrund sieht man eine bemalte Wand mit einer Savannenszene und einem Zebra.

Wo kann ich mit meiner Behinderung zum Arzt?


Interview zur medizinischen Versorgungssituation erwachsener Menschen mit komplexer Behinderung mit Michael Ertel, Arzt bei der Cooperative Mensch eG, für das WIR-Magazin 01/2019.

Für Kinder und Jugendliche mit mehrfacher Behinderung ist eine medizinische Betreuung durch die Sozialpädiatrischen Zentren (SPZ) recht gut abgedeckt. Diese endet allerdings, sobald die jungen Patientinnen und Patienten volljährig sind. Doch wo werde ich als erwachsener Patient mit Behinderung versorgt, wenn ein Besuch beim Haus- oder Facharzt nicht ausreicht? 2015 hat der Gesetzgeber mit dem §119c des SGB V den Weg für die Errichtung Medizinischer Behandlungszentren für Erwachsene mit geistiger oder mehrfacher Behinderung frei gemacht. Nicht ohne Widerstände, wie ein Besuch bei Michael Ertel, der sich jahrelang für diese Zentren stark gemacht hat, zeigt.

WIR: Herr Ertel, was erzählen Ihnen Ihre Patientinnen und Patienten über Ihre persönliche Versorgungssituation?


Michael Ertel: In unserem niedergelassenen, amublanten Gesundheitssystem haben wir prinzipiell eine relativ gute Versorgung Problematisch wird es bei komplexeren Problemen, wenn beispielsweise Menschen mit einer geistigen oder komplexen Behinderung nicht so kommunizieren, wie wir es als Ärzte gewohnt sind, oder wenn zum Beispiel eine Multimedikation benötigt wird oder Symptome sich bei diesem Personenkreis nicht so eindeutig zuordnen lassen. Wenn man zum Arzt geht, gibt es einen klassischen Ablauf und der Arzt erwartet klassische Antworten. Hinzu kommt: Die wenigsten Ärzte können in sogenannter „Leichte Sprache“ kommunizieren. Und es gibt auch sehr viele Menschen mit komplexer Behinderung, die gar nicht selber kommunizieren können. Probleme können sich dann z.B. durch sogenannte „Verhaltensauffälligkeiten“ zeigen: Essensverweigerung, Autoaggression, Rückzugstendenzen. Dann ist man sehr häufig auf Angehörige oder auf Betreuer in Wohneinrichtungen angewiesen. Wenn Sie aber zu einem niedergelassenen Arzt gehen und sagen: „Hier ist eine Bewohnerin, die ist seit zwei Monaten irgendwie anders“, dann fragt der Arzt: „Ja, wie ist sie denn anders?“ – „Na ja, sie schlägt sich gegen den Kopf. Sie mag nicht essen.“ Dann schaut der niedergelassene Arzt mal in den Hals, horcht ab und macht vielleicht auch ein EKG. Er findet nichts und fragt erneut: „Nun sagen Sie doch mal, was fehlt Ihnen denn?“ Die Betreffende kann aber vielleicht aufgrund ihrer Behinderung nicht antworten, nicht so kommunizieren kann, wie man das als Arzt gewöhnt ist. Dann wird es richtig schwierig: Man muss sich für die Vorgeschichte viel Zeit nehmen, muss auch an die Komplexität denken und vielleicht auch die eine oder andere Untersuchung zusätzlich durchführen.


WIR: Manche Ärzte reagieren bei intimen Fragen unsensibel und unangemessen. Was muss sich Ihrer Meinung nach in der Ausbildung ändern, damit Ärzte nicht nur Fachwissen haben, sondern auch Einfühlungsvermögen gewinnen?


Michael Ertel: Das ist eine ganz wichtige Frage. Es geht eben nicht nur um bauliche Barrierefreiheit, sondern auch um eine Barrierefreiheit im Rahmen der Kommunikation, des Fachwissens und der Empathie. Da gibt es sicherlich noch ganz viel Nachholbedarf. Es betrifft nicht nur die Ärzte, sondern natürlich auch die Mitarbeitenden an der Rezeption vorne. Es braucht ein gewisses Verständnis für die Komplexität von Behinderungen und Erkrankungen. Dekubitus ist ein Beispiel oder auch der Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre bei Menschen mit einer schweren Körperbehinderung. Das Fachwissen um diese Begleiterkrankungen, um die zusätzlichen Risiken, ist eine ganz wichtige Sache, die man bei den ärztlichen Kollegen auch schulen muss. Es gibt seit mehreren Jahren das Curriculum „Ärztliche Betreuung für Menschen mit geistiger oder mehrfacher Behinderung“, ein Curriculum, wo Ärzte sich genau zu diesen Fragestellungen weiterbilden können.

Redakteur Martin Küster sitzt an einem großen ovalen Meeting-Tisch, ihm gegenüber Michael Ertel. Beide schauen Richtung Kamera. Auf dem Tisch stehen Wasserflaschen, Gläser und Kaffeetassen.
Martin Küster (links) interviewt Michael Ertel für das WIR-Magazin.


WIR: Bleibt bei einem Arzttermin genug Zeit, um das Gesundheitsproblem gewissenhaft herauszufinden?


Michael Ertel: Leider nicht so, wie wir uns das wünschen würden. Mittlerweile kennen wir einige Ärzte, die sich tatsächlich die Zeit nehmen. Aber viele Ärzte nehmen sich die Zeit auch nicht. Das ist ein großes komplexes Problem, wo ich nicht nur den niedergelassenen Ärzten den Schwarzen Peter zuschieben kann. Das ist natürlich auch ein Problem des Budgets. Es wird nicht entsprechend vergütet. Ich kann das an einem Beispiel mal deutlich machen: Eine junge Frau, 28 Jahre, mit schweren , vereinfacht gesprochen, Verhaltensstörungen, muss aus unterschiedlichen Gründen zu einem Gynäkologen gehen. Wir haben einen wirklich sehr einfühlsamen Gynäkologen. Die Patientin hat aber dann trotzdem  halbe Behandlungszimmer zerlegt, weil sie sich z.B. nicht auf die Untersuchungsliege legen wollte und es so natürlich schwierig war,  ein Ultraschall zu machen. Die Patienten hatte, behinderungsbedingt, entsprechende  Akzeptanzprobleme. Der Arzt hat sich eine Dreiviertelstunde während seiner Praxiszeit Zeit genommen und dann aus Rücksicht auf die anderen wartenden Patienten noch mal einen Extratermin gegeben. Solche Ärzte gibt es selten. Die niedergelassenen Kollegen haben häufig ein Zeitproblem, so dass einige sagen: „Na ja, wissen Sie, wir haben schon ein oder zwei Behinderte in unserer Praxis, wir wollen eigentlich gar nicht mehr.“


WIR: Kann der Arzt diesen Mehraufwand bei der Krankenkasse geltend machen?


Michael Ertel: Ich kann mir vorstellen, dass es durchaus eine etwas erhöhte Vergütung gibt. Die bildet aber keinesfalls dieses komplexe Problem ab. Das Wichtige bei den niedergelassenen Ärzten, aber auch bei den Ärzten im Krankenhaus ist es, das Bewusstsein für Komplexität von manchen Behinderungsformen und der Individualität von Menschen mit Behinderung zu schaffen. Wir erleben es leider immer wieder, dass über den Menschen mit Behinderung gesprochen wird. Auch dann, wenn der Behinderte tatsächlich auch selber kommunizieren kann. Der mitgebrachte Betreuer wird dann gefragt, wie der Patient geschlafen hat und wie der Stuhlgang ist, obwohl der Patient das selber beantworten kann. Dieses Feingefühl hat sich zwar in den 20 Jahren, in dem ich in dem Bereich tätig bin, deutlich gebessert, aber wir sollten nicht aufhören, weiter das Bewusstsein zu schaffen. 


WIR: Warum gibt es zehn Jahre, nachdem die UN-BRK in Kraft ist, noch so viele Barrieren während der Behandlung?


Michael Ertel: Eine gute Frage! Barrierefreiheit steht in der Wahrnehmungsagenda nicht oben. Es gibt nur einen relativ geringen Anteil von Praxen in Berlin, die tatsächlich barrierefrei sind. Einige werden bei der Datenbank Mobidat als barrierefrei geführt. Allerdings kommen Sie dann mit einem Elektrorollstuhl beispielsweise schon gar nicht mehr in den Fahrstuhl rein. Barrierefreiheit hört aber eben nicht an der Schwelle zur Praxis auf, sondern geht von der Anmeldung bis zum WC, bis vielleicht zu einem verstellbaren Gynäkologiestuhl und dann mit der Empathie und dem Fachwissen weiter. Wir haben in Berlin häufig eine alte Bausubstanz, da können Sie keine großen Umbauten machen. Aber wenn Sie eine barrierefreie Praxis haben, heißt es noch lange nicht, dass auch das Fachwissen da ist. Daher haben wir in der Gesundheitspolitik viele Baustellen. Deswegen ist es so wichtig, dass sowohl die Organisation der Selbsthilfe, aber natürlich auch die Organisation der Ärzte, die sich damit beschäftigen, Druck machen. Deswegen gibt es Fortbildungen, dieses Modul zu Medizin für Menschen mit Behinderung, um das Bewusstsein bei den ärztlichen Kolleginnen und Kollegen auch weiter zu schärfen.


WIR: Das Versorgungsstärkungsgesetz soll die Versorgungslücke bei volljährigen Patienten mit Behinderung, schließen. Wie sieht das konkret aus?


Michael Ertel: Das Ganze ist unter anderem von der Bundesarbeitsgemeinschaft Ärzte für Menschen mit geistiger oder mehrfacher Behinderung initiiert worden, aber auch gleichzeitig vom Arbeitskreis Gesundheitspolitik der Fachverbände. Dort hat man sehr viel gearbeitet und im positiven Sinne Lobby-Arbeit betrieben. Manchmal auch gegen den Widerstand von betroffenen Organisationen, die Angst hatten, dass eine Ghetto-Versorgung entsteht, also eine Sonderversorgung für Menschen mit Behinderung und keine Inklusion in den vorhandenen Praxen. Das kann ich einerseits gut verstehen. Nur, die Frage ist, wie lange wollen wir warten, bis Inklusion in den Praxen tatsächlich realisiert wird? Sollen wir 30, 40, 50 Jahre warten oder können wir nicht diese MZEBs als Möglichkeit als zusätzliche Säule schaffen? Die MZEBs sind ein Zusatzangebot der ambulanten Versorgung und sind immer dann gefragt, wenn eben dieses System der  ambulanten Regelversorgung nicht mehr weiterkommt oder „überfordert“ ist. Das heißt, bei besonderen Fragestellungen, z. B. nach der Ursache eines unklaren Schmerzes oder bei Untersuchungen, die dann lange dauern können oder sehr aufwändig sind, z. B. bei einer Röntgenuntersuchung, die nur in Narkose stattfinden kann. Die MZEBs kooperieren dann auch mit Anästhesisten, mit Röntgenpraxen, die barrierefrei sind und sich die Zeit nehmen. Die klassische Mittelohrentzündung, die klassische Bronchitis, sollen natürlich auch bitteschön weiter vom niedergelassenen Arzt behandelt werden. Wir wollen nicht ein Ghetto schaffen und wir wollen auch die niedergelassenen Kollegen nicht aus der Verantwortung nehmen. Aber die Komplexität der Fragestellung, die oft genug auftritt, auch die Komplexität beispielsweise von Hilfsmittelversorgungen, das kann ein niedergelassener Arzt häufig gar nicht machen. Auch ein niedergelassener Physiotherapeut, der sich vielleicht hervorragend mit einer Physiotherapie bei MS oder dem Zustand nach einem Beinbruch auskennt, ist vielleicht mit einer individuell angepassten Sitzschale von jemandem mit einer Tetraspastik oder mit einer massiven Skoliose überfordert. Für solche komplexen Fragen gibt es die  MZEBs. Nochmal: Sie sind kein Ersatz für die klassischen niedergelassenen Praxen und kein Ersatz für Fachambulanzen. Für einen Mensch mit einer Epilepsie gibt es Fachambulanzen, auch für Erwachsene. Aber bei komplexen Problemen und wenn die Kommunikation eben nicht im üblichen Praxisablauf von zehn Minuten funktioniert, sind die MZEBS sinnvoll.


WIR: Warum gab es bei der Schaffung von MZEBs Widerstände?


Michael Ertel: Ich glaube, es ist immer schwierig, etwas im Gesundheitssystem oder generell in Systemen zu bewegen. Auf der einen Seite haben die Kostenträger große Ängste davor, dass neue Kosten entstehen. Dann gibt es sicherlich vonseiten der Betroffenen, also der Organisation der Selbsthilfe beispielsweise, auch die nicht unberechtigte Angst vor der Ghettoisierung, davor, abgeschoben zu werden und möglichst unsichtbar zu bleiben. Das ist aber nicht unsere Absicht. Wir haben immer wieder  deutlich gemacht, dass das ambulante Gesundheitssystem in der Pflicht bleibt. Es ist ein schwieriger Prozess, aber ich glaube, mittlerweile ist es auch zumindest bei den Angehörigen der Selbsthilfeorganisationen angekommen.


Michael Ertel: Auch gab es bei einigen Berufsfachverbänden der Ärzte Bedenken, auch hier in Berlin. Ich habe mir mehrmals anhören dürfen, es gebe keine Unterversorgung von Menschen mit Behinderung, wir schaffen das und haben nie irgendwelche Probleme mit Menschen mit Behinderung. Und dann fragen Sie mal irgendwo bei einem niedergelassenen  Orthopäden nach und der sagt: „Nein, wissen Sie, einen Behinderten möchte ich nicht in meiner Praxis haben.“ Es wäre ein Eingeständnis zu sagen: „Na ja, es gibt eben Dinge, die schaffen wir doch nicht.“ Mittlerweile ist der Widerstand nicht mehr so stark. Zuzugeben, dass es durchaus noch Defizite in der Versorgung gibt, ist für jeden schwer. Auch bei den Krankenhäusern heißt es, dass es keine Probleme und keine Unterversorgung gibt. Das ist die nächste große Baustelle, die auf uns zukommt. Menschen mit einer komplexen Behinderung oder auch mit einer geistigen Behinderung im Krankenhaus bedeutet z. B., dass Angehörige mit im Krankenhaus aufgenommen werden müssen, weil in dem gegebenen Setting auf der Station gar keine Versorgung möglich ist.


WIR: Der Weg für die MZEBs in Berlin ist seit 2015 frei. Bundesweit sind aber auch Anträge zur Gründung eines solchen Zentrums auch abgelehnt worden. Wie sieht die Situation aktuell aus?


Michael Ertel: Das Problem ist die föderale Struktur bei uns. Die Zulassungen für die MZEBs sind Sache der regionalen Zulassungsausschüsse der kassenärztlichen Vereinigungen. Das Bundesgesundheitsministerium hat keinen direkten Durchgriff. Unser Träger ist Mitglied in der Bundesarbeitsgemeinschaft MZEB. So bekommen wir mit, wo überall MZEBs entstehen. Es gab die ersten in Kehl, Kork, in Mosbach und in Hamburg auch wenn nicht alle eine Zulassung nach § 199c SGB V haben. Mittlerweile gibt es MZEBs  in München, in Ülzen, in Hannover,  in Schwerin und in Halle. Nur leider nicht in Berlin. Hier mahlen die Mühlen schon immer langsam. Hier ist die Politik gar nicht so sehr das Problem, sondern es ist auf anderen Ebenen schwierig. Doch mittlerweile  sind auch in Berlin beim Zulassungsausschuss mehrere Anträge gestellt worden. Auch unser Träger  hat  einen Antrag gestellt, der positiv beschieden ist. Als nächster Schritt treten wir in Vergütungsverhandlungen mit den Krankenkassen.


WIR: Anträge, die in einem Bundesland abgelehnt werden, hätten in einem anderen durchaus eine Chance gehabt, genehmigt zu werden?


Michael Ertel: Ja. Das ist tatsächlich so aufgrund der föderalen Struktur der Zulassungsausschüssen der kassenärztlichen Vereinigungen. Die erste Hürde ist tatsächlich die Zulassung durch diesen Wenn man die hat, dann hat man schon die große Hürde genommen. Aber es gibt im Bundesgebiet durchaus einige, denen z. B. die Konzeption  nicht ausreichend ist passt oder auf die Kassenärzte verweisen, die sagen, dass sie den Bedarf abdecken können. Wenn sie dann die Zulassung haben, steht  als Nächstes die Verhandlung mit den Krankenkassen an. Es muss eine ordentliche Vergütung unter dem Strich rauskommen. Obwohl  auch die Krankenkassen zunächst regional aufgestellt sind, bin ich mir sicher, dass sie sich  untereinander austauschen und natürlich weiß auch die Krankenkasse im Bereich  Nordost, was die Krankenkasse  in Oberfranken für die MZEBs budgetiert. Wenn wir z.B. sagen: „Ich benötige  die Summe X für unser MZEB hier in Berlin.“ Dann kann es durchaus  heißen: „Warum kann denn das MZEB in Uelzen  mit der Summe Y auskommen?“


WIR: Was passiert mit Menschen, die vielleicht nur einen leichteren Behinderungsgrad haben? Gibt es da trotz MZEB eine neue Versorgungslücke?


Michael Ertel: Das kann durchaus ein Problem sein. Es ist aber tatsächlich so, dass der größte Teil der MZEBs eine Zulassung für den Behinderungsgrad größer oder gleich/größer 70 GdB (Grad der Behinderung, A. d. R.) haben. Das ist in der Zulassung durch den Zulassungsausschuss so eingeschrieben worden. Dann gibt es bei eigentlich fast allen MZEBs auch ICD-Listen, in denen gereglt wird, mit welcher  Diagnose man überhaupt ein MZEB aufsuchen kann.  Das Problem ist: Wwenn jemand mit dem GdB von 50, den er beispielsweise seit Jahren schon hat, eine komplexe Fragestellung hat, kann er nicht das MZEB besuchen, weil nur GdB 70 oder 70 plus zugelassen ist. Dabei sagt der Gesetzgeber überhaupt nichts dazu Wenn man sich auf den reinen Gesetzestext des § 119c SGB V fokussiert, dann steht da nichts von 70 GdB oder nur von konkreten diagnosen Aber da die MZEBs so neu sind, versuchen viele Akteure, irgendwo Pflöcke einzuschlagen. Deswegen hat es auch so lange gedauert, weil das natürlich auch für die Krankenkassen und auch für die Zulassungsausschüsse neu ist. Auch für Träger, die ein MZEB betreiben wollen, ist das neu.


WIR: Wie lange arbeiten Sie bereits als Arzt. War Ihnen klar, dass Sie mit Menschen mit Behinderung gerne arbeiten wollen oder wie kam es dazu?


Michael Ertel: Ich komme eigentlich aus der Pädiatrie. Seit 1993 arbeite ich im Bereich der Betreuung von Menschen mit Behinderung. Eigentlich war das nicht mein Ausgangspunkt oder mein Ziel. Ich fand diese Arbeit dann aber sehr spannend und interessant, gerade weil die Thematik sehr komplex ist und über die  klassische ärztliche Betreuung hinausgeht. Sie betreuen die Patienten häufig über einen langen Zeitraum, sehen und begleiten Entwicklungen. In einer niedergelassenen Praxis kommt der Patient mit seinen Problemen, z. B. mit der gebrochenen Rippe, die dann irgendwann verheilt ist. Dann kommt er vielleicht im nächsten Jahr zur Impfung, aber Sie haben nicht diesen Verlauf.


WIR: Was hat sich für Sie in den letzten zehn Jahren durch die UN-BRK praktisch verändert?


Michael Ertel: Für mein Empfinden hat sich direkt für mich durch die UN-BRK nichts Offensichtliches geändert. Aber ich habe erfreulicherweise festgestellt, dass das Bewusstsein in den letzten 20 Jahren deutlich mehr in den Vordergrund gerückt ist. Die Barrierefreiheit in der Gesellschaft ist besser geworden, so auch das Bewusstsein im Gesundheitssystem. Wir dürfen uns aber auf keinen Fall ausruhen und sagen, „wir haben genug erreicht“, sondern wir müssen gucken, was müssen wir noch machen, damit Menschen mit einer Behinderung den gleichen Zugang zum Gesundheitssystem haben wie Menschen ohne Behinderung. Ich denke, wir sind auf einem guten Weg, aber wir müssen weiter dranbleiben.


WIR: Wie sehen Sie die Chancen, dass bevor die UN-BRK 20 Jahre alt wird, Menschen mit komplexer Behinderung in Berlin besser medizinisch versorgt werden können?


Michael Ertel: Überall besteht Optimierungsbedarf. Ich bin guten Mutes, dass sich in den nächsten Jahren noch viel verbessern wird, unter anderem durch die MZEBs und auch, in dem wir weiter Bewusstsein durch diese Weiterbildungsmodule bei den Ärzten schaffen. Ein nächster Schritt in der Ausbildung der Medizinerinnen und Mediziner wird es sein, ein Bewusstsein zu schaffen, auch beispielsweise die Kommunikation durch Leichte Sprache zu verbessern. Unser nächstes Thema wird neben der ambulanten auch die Verbesserung der stationären Versorgung für Menschen mit geistiger oder komplexer Behinderung sein.


WIR: Vielen Dank und für Ihr weiteres Engagement alles Gute!

 
Das Interview führten Martin Küster und Ursula Rebenstorf

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